Реформа медицини на хорватський манер

1

Можливість вільно обрати “свого” сімейного лікаря та принцип “гроші йдуть за пацієнтом” – у 2017 глобальні зміни у сфері охорони здоров’я українцям пропонують почати з первинної ланки медицини. Невідоме лякає, однак успішні приклади подібного реформування в Європі вже існують. Олена Ковальова, д.м.н., професор кафедри педіатрії з неонатологією Української медичної стоматологічної академії, у складі полтавської лікарської делегації наприкінці минулого року кілька днів знайомилася з реформою медицини у Хорватії і готова розказати полтавцям, як це працює.

Олена Ковальова

Олена Ковальова

– Пані Олено, оскільки в Україні реформа починається з первинної ланки медицини, то й говоритимемо спочатку про неї. Основне питання, яке зараз усіх хвилює: чи воно так працюватиме? Оці контракти між пацієнтом і лікарем, принцип оплати праці медика залежно від того, скільки людей його обрали…

Хорватський досвід переконливо доводить: так, це працює. Україна обрала для впровадження саме той принцип реформування медицини, що й свого часу ця балканська країна. Єдине, на що одразу хочу звернути увагу: серйозні реформи не відбуваються швидко. Хорватія реформує свою систему охорони здоров’я вже більше 10 років — і поки що не зробила все, що було задумано. Бо наші люди хочуть, щоб вже завтра все стало добре, та ще й за мінімальної їх участі. Але не можна за місяць чи рік повністю відновити те, що руйнувалося десятиліттями. Тому потрібні терпіння, підтримка суспільства, вдумливе впровадження змін і, звісно, фінансування.

– Гроші, як завжди, питання найболючіше. Скептики переконані: українці страхову медицину “не потягнуть”. Мовляв, страховка буде такої вартості, що пересічний громадянин з його мінімальними доходами не зможе собі її дозволити.

– Варіанти медичного страхування бувають різними. У Хорватії ці кошти сплачує роботодавець. Якщо точніше, із тієї суми обов’язкових платежів на кожного робітника, які він сплачує у бюджет (так само, як і в Україні), певний відсоток іде якраз на медичне страхування. Отримує та розподіляє ці кошти Національний фонд державного медичного страхування, який входить у структуру Міністерства фінансів. Для розподілення коштів, окрім кількості пацієнтів у кожного лікаря, якщо ми говоримо саме про первинну ланку, значення мають також показники якості, ефективності лікування, дотримання протоколів, медичних стандартів і т.ін.

– Тобто, заробітна плата лікаря не є сталою?

– Абсолютно. Я не готова зараз оперувати досконало точними цифрами. Однак давайте спробуємо уявити це на умовних одиницях. Є мінімальна сума, яку отримає кожен лікар первинної ланки, що має практику. Це, припустимо, 400 у.о.. І є максимальна сума, яку він може заробити. Щоб було співмірно, ще приблизно 1000 у.о.. Ось ця різниця — між гарантованою і потенційною зарплатою — вираховується за багатьма показниками, кожен з яких здатен додати певний відсоток до суми. Наприклад, призначення антибіотиків сімейним лікарем лімітовано. Якщо він призначає антибіотики занадто часто, то це говорить або про те, що він не знає, як лікувати ті ж вірусні захворювання; або про те, що лікує їх неправильно, “запускає” своїх пацієнтів так, що вже без антибіотикотерапії не обійтися. Або такий показник, як відповідність лікування затвердженим протоколам. Вони базуються на принципах доказової медицини, відтак є обов’язковими до виконання, включно з вибором ліків. Якщо лікар без достатніх причин виходить за їхні межі, починає фантазувати щодо призначення ліків, то він теж не доотримає можливу суму наприкінці місяця. Чи кількість гострих станів, з якими пацієнтів доставляють у лікарню вищого рівня. Обов’язково аналізується, чому виник гострий стан, чому свого часу не було проведено планове оперативне втручання (якщо це було можливо), чи достатньою була профілактика. Як би там не було, але покарання або стимулювання “копійкою” – досить ефективні. І таких показників якості, ефективності, доступності лікування — кілька десятків.

– Незрозуміло, як це все контролюється.

– У Хорватії запроваджено систему “Електронного здоров’я”, про яку зараз починаємо говорити і в Україні. Власне, запровадження ще триває, це складний і тривалий процес, однак усі амбулаторії сімейної медицини, усі лікарі первинної ланки до неї вже “під’єднані”. Усі показники, про які я говорю, усі призначення, які робить лікар, діагнози, що він ставить, там фіксуються. Сам лікар бачить, навіть у кольорі, наскільки то все відповідає протоколам чи нормам. І ту ж інформацію у режимі реального часу бачать у Національному фонді і можуть оцінювати роботу медика.

– Мені здається, медики наразі найбільше бояться залишитися без роботи. Реформа у їхньому уявленні — це, перш за все, скорочення робочих місць.

– Відверто кажучи, кількість ліжок в українських лікарнях дійсно більша за логічні потреби. Однак, оскільки ми з вами говоримо саме про реформу первинної ланки медицини, то тут скорочення навряд чи відбудуться. Проста статистика — у Хорватії працює 5,4 лікарі первинної ланки на 10 000 населення. В Україні (я брала статистику по Полтавській області) — 4,4. Тобто, кількість саме сімейних, дільничних лікарів нам навіть бажано збільшити. Інша справа, що вони зараз можуть бути нерівномірно розподілені: у деяких містах, наприклад, їх може бути достатньо, а в селах при цьому — бракувати. Середня цифра, до якої треба прагнути: біля 2000 пацієнтів на одного лікаря первинної ланки.

– Коли говоримо про первинну ланку медицини, маємо на увазі зазвичай лише сімейних чи дільничних лікарів…

– У Хорватії, окрім сімейних лікарів, дільничних терапевтів та педіатрів (вони обслуговують дітей до 7 років), до первинної ланки також належать стоматологи, акушери-гінекологи, які ведуть вагітність, шкільні лікарі та психіатри. Треба сказати, що біля 75% лікарів первинної ланки ведуть приватну практику. Вони заробляють трохи більше, ніж державні. Хоча працюють у тих самих амбулаторіях, а не в якихось дорогих приватних клініках, і є доступними для усіх застрахованих громадян Хорватії. Державні лікарі — це, здебільшого, молоді медики, які нещодавно закінчили навчання і ще не мають великого досвіду і широкої приватної практики. Між сімейним лікарем і пацієнтом обов’язково укладається договір на обслуговування. Навантаження на лікаря — 1700 — 2125 пацієнтів, залежно від місцевості. Це той принцип фінансування дільничних лікарів, який наразі пропонують нам. За кожного пацієнта понад норму лікар теж отримує додаткові зарплатні кошти. Однак якість і доступність лікування при цьому не повинні знижуватися.

– Є якийсь норматив часу, який лікар може витратити на пацієнта?

– Коли ми питали про це своїх хорватських колег, вони довго не могли зрозуміти, що ми взагалі від них хочемо. Мовляв, як можна штучно обмежити час на людину, якщо невідомо наперед, скільки триватиме постановка діагнозу чи консультування. Тим не менше, при такій “невизначеності”, завдяки електронному запису до лікаря, роботі за протоколами, завдяки тому, що частину функцій покладено на медсестер — ось завдяки сукупності факторів допомога лікарів первинної ланки є доступною для хорватців без жодних черг, як це часто спостерігаємо у наших поліклініках. До речі, тут велике значення має профілактика. Бо коли ми питали про дії під час епідемії грипу — маса хворих, купа викликів, величезні черги із інфікованих людей під кабінетом — наші хорватські колеги тільки здивовано стиснули плечима. У них немає епідемій, бо сімейні лікарі багато працюють над тим, щоб переконати людей вакцинуватися. І досягли успіху у цьому.

Прийом у лікаря

Прийом у лікаря

– Теорія завжди виглядає гарно, але чи бачили ви на практиці, як працює дільничний лікар у Хорватії?

– Ми дуже просили про це, і нас відвезли у звичайну сільську амбулаторію в одному з віддалених районів. Це була невеличка двоповерхова споруда із гарним ремонтом. У ній працюють два сімейні лікарі і дві медсестри. У кожного з чотирьох — власний кабінет. Бо бувають питання, з якими пацієнти навіть не йдуть до лікаря. Наприклад, здача аналізів. Якщо це планово, то медсестра сама викликає місцевих мешканців, сама проводить забір крові — лікар зовсім не задіяний у цих процесах. До речі, за 5 км від цієї амбулаторії працює ще один приватний кабінет сімейного лікаря. Усі ці медики мають свою клієнтуру, але чинять дуже мудро, скооперувавшись у деяких питаннях. Амбулаторії дуже гарно обладнані. Там є сучасний кардіограф, УЗД-апарат та прилад для вимірювання тиску. І кожен з трьох сімейних лікарів іще на чомусь додаткового спеціалізується. Один — на кардіології, другий — гарний спеціаліст з УЗД, третій — іще щось.

– Навіщо це потрібно?

– Якби сказати про сімейну медицину у Хорватії двома словами, то я би обрала словосполучення “величезна відповідальність”. Власне, мова йде про те, що 80% усієї лікарської допомоги покладається на лікарів первинної ланки. Профілактика — це повністю їхня відповідальність. Вони повинні навчати пацієнтів здоровому способу життя. Повинні визначати ризики для здоров’я кожної конкретної людини, спираючись на дані про умови роботи, спадкові хвороби, спосіб життя — для такого аналізу також існує спеціальна вкладка в електронній програмі, якою вони користуються. Крім того, первинне обстеження, консультування — також на сімейних лікарях. Без їхнього направлення не можна потрапити до жодного фахівця — офтальмолога чи там гастроентеролога, принаймні, безкоштовно. Відповідальність “сімейника” — зробити так, щоб гострі стани у його пацієнтів, коли, наприклад, стан людини різко погіршується і її машиною екстреної допомоги терміново доправляють у лікарню вищого рівня задля оперативного втручання — виникали якомога рідше. І, звичайно, допомога при вірусних чи хронічних захворюваннях — теж справа сімейного лікаря.

УЗД-дослідження

УЗД-дослідження

– Можна детальніше: у чому полягає амбулаторне обслуговування?

– Одразу зазначу, що на виклики ні сімейні лікарі, ні педіатри майже не ходять. Пацієнт приходить у визначений час до амбулаорії. Виняток — хронічно важкохворі, люди, які не мають можливості пересуватися, хоспісні пацієнти. Їм необхідні процедури патронажна служба, звісно, робить на виїзді. Прості аналізи: крові, сечі і т.ін. – пацієнти здають у своїй амбулаторії. Раз на тиждень сюди приїздить лабораторія. За результатами до лікаря приходити не треба: у кожного пацієнта є свій “електронний кабінет”, і з цими даними можна ознайомитися там. Амбулаторія обладнана апаратурою для проведення фізіотерапевтичних процедур, і медсестри виконують призначення лікаря. Хоч психіатри, стоматологи чи акушери-гінекологи також належать до первинної ланки, в амбулаторії, як бачите, цих посад немає. Вони приймають пацієнтів у Центрі первинної медико-санітарної допомоги, до складу якого входять амбулаторії кожного конкретного регіону, або у приватних кабінетах. Відстань між Центром і будь-якою амбулаторією — не більше 35 км.

– Навіть уявити собі не можу, щоб у нас вагітні двічі на місяць їздили до гінеколога за 35 км…

– У Хорватії, так само, як і в багатьох інших європейських країнах, часте відвідування не вітається, якщо вагітність минає без ускладнень. Це, знову ж таки, пов’язано з особливістю фінансування. Лікар отримує кошти за кожного конкретного пацієнта, з яким укладено договір, а не за кількість відвідувань, наприклад.

Аналіз крові

Аналіз крові

– На яку допомогу на первинному рівні може розраховувати громадянин Хорватії, який має медичну страховку?

– Навіть маючи найпростішу, основну страховку — а я нагадую, що оплачує її у більшості випадків роботодавець — громадянин Хорватії отримує дуже широкий спектр послуг. Усі відвідування сімейного лікаря, усі консультації вузьких спеціалістів, якщо дільничний направив до них пацієнта, усі аналізи та обстеження, які лікар вважає необхідними, робляться безкоштовно. Якими б дорогими вони не були. Усі медикаменти, які були призначені у межах затверджених у державі медичних протоколів, також безкоштовні. Кожен пацієнт має власну електронну карту. Усе, що йому потрібно — прийти із нею в аптеку, де фармацевт за допомогою індивідуального номера дізнається, які препарати призначив лікар, і видасть їх. Якщо мова йде про хронічно хворих, які регулярно вживають одні й ті самі препарати (наприклад, гіпертоніки), то їм зовсім не треба йти до лікаря щоразу, як у блістері закінчуються пігулки. Достатньо подзвонити — й електронний рецепт буде оновлено автоматично. Залишається сходити в аптеку.

Навіть стоматологія, як не дивно це звучить, є безкоштовною. Однак до певних меж. Якщо людина має базову страховку, то у її межах можна поставити фотополімерну пломбу на 5 передніх верхніх і нижніх зубів. На всі інші зуби страховка покриває лише “чорні”, амальгамні пломби. Однак пацієнт може доплатити різницю й отримати фотополімерну пломбу вже на будь-який зуб. Усе дуже гнучко.

(продовження інтерв’ю про систему охорони здоров’я Хорватії буде опубліковано протягом тижня)

20 серпня 2018
19 серпня 2018