Екстрена реформа для екстреної медицини

0

Бригади парамедиків, принцип “хапай і вези”, ефективна диспетчеризація, якісне реагування при нещасних випадках з великою кількістю постраждалих – про необхідність реформування системи екстреної медичної допомоги в Україні говорять вже майже 10 років. Нині концепцію реформ широко обговорюють у суспільстві. У полтавських медиків ми дізналися, які проблеми вони вважають найактуальнішими і що потрібно, аби зміни відбулися не на папері, а в реальності.

Реформа ЕМД

Реформа ЕМД

У 2012 році з’явився Закон “Про екстрену медичну допомогу”, який мав на меті покращити якість надання невідкладної допомоги. Щоправда, досі він так і не запрацював у повному обсязі, хоча, на думку багатьох лікарів з невідкладних станів, цей документ – якраз те, що треба. З появою концепції реформування даної сфери про зміни заговорили з новою силою. Так, зараз у профільному комітеті обговорюють “закон про доброго самаритянина”, який юридично захищатиме людину, що володіє навичками надання першої допомоги, від відповідальності, якщо їй не вдасться врятувати життя постраждалому.

Закон покликаний вивести надання першої допомоги людьми без медичної освіти, але з необхідними уміннями, на новий рівень. Тобто, максимально легалізувати цей процес, а також організувати повноцінне навчання для різних категорій: поліцейські, вчителі, рятувальники, водії громадського транспорту, просто небайдужі громадяни.

Найбільший резонанс викликала інформація про те, що у Центрах ЕМД з’являться парамедики. Спочатку планувалося, що ними замінять фельдшерів. Однак відміна існування цієї посади викликала таку бурю незадоволення серед вже наявних працівників ланки, що рішення довелося переглянути. Потім – що в “екстренці” майже не буде лікарських бригад: парамедичні працюватимуть за принципом “хапай і вези”, а висококваліфіковані лікарі вже чекатимуть пацієнтів у відділеннях невідкладної допомоги в лікарнях та надаватимуть весь спектр високотехнологічних послуг для порятунку життя.

У суспільстві з новою силою почали циркулювати чутки про те, що більшість українців хочуть позбавити повноцінної медичної допомоги в екстрених ситуаціях. Утім, наразі концепція ще змінилася. Тепер забирати лікарів з усіх бригад не збираються. Яким буде відсоток лікарських і яким парамедичних, поки що не визначено.

Так, Міністерство охорони здоров’я пропонує поєднати в Україні англо-американську та франко-німецьку систему екстреної допомоги. Перша модель якраз грунтується на принципі “хапай і їдь”: головне завдання парамедиків – щонайшвидше доставити хворого в лікарню швидкої допомоги, де ним займуться профі. Виведено стандарт “золотої години”: найкращі шанси на виживання мають ті, хто потрапив в операційну кімнату протягом години або менше після отримання травми. Звідси походить поняття “платинових десяти хвилин”, під час яких парамедики мають транспортувати пацієнта. Такий підхід дійсно найкраще працює у випадку критичних кровотеч чи інших травм, що загрожують життю, пояснює Денис Горбач, аналітик ГО “Український центр європейської політики”.

У франко-німецькій системі головний принцип – “залишайся і працюй”. У складі мобільної бригади є кваліфікований лікар, завдання якого – не просто стабілізувати й перевезти пацієнта, а на місці зробити максимум, по можливості навіть обходячись без госпіталізації. Якщо хворого все ж везуть у лікарню, це, з великою ймовірністю, буде одразу стаціонарне відділення звичайної лікарні, а не лікарня швидкої допомоги. Такий підхід, як вважається, краще працює у випадках серцево-судинних захворювань, коли головне – оперативне кваліфіковане втручання навіть без залучення великих лікарняних ресурсів.

Норма по часу прибуття на виклик – 10 хвилин у 80% випадків. Парамедиків в англо-американському сенсі в таких країнах немає. Лікар у Німеччині, наприклад, не завжди супроводжує бригаду: в новішій і більш поширеній сьогодні схемі на місце виклику виїжджає лише бригада з менш кваліфікованими медпрацівниками, а лікар, у разі потреби, прибуває окремо на спеціальній машині. Тобто, коли присутність лікаря не є обов’язковою, він може, не гаючи часу, виїхати на інший виклик. При цьому карета екстреної допомоги обладнана просунутим медичним оснащенням і, по суті, є лікарнею, яка приїздить до пацієнта додому.

– Компромісний варіант між двома системами працює у Великій Британії. Там шукали вихід із ситуації, типової для англо-саксонської системи парамедиків: половина всіх пацієнтів, що прибули в лікарню швидкої допомоги, виписується, не отримуючи ніякого суттєвого лікування. Простіше кажучи, парамедики везуть пацієнтів у лікарню про всяк випадок, перестраховуючись, але реальної потреби в цьому часто немає. Щоби збільшити відсоток пацієнтів, які отримують допомогу вдома чи на місці виклику, в Національній службі охорони здоров’я ввели посаду лікаря екстреної медицини (Emergency care practitioner) – “покращеного” парамедика з рівнем кваліфікації повноцінного лікаря, уповноваженого самостійно діагностувати та по можливості надавати допомогу без транспортування пацієнта, – пояснює Горбань.

Полтавські реалії ЕМД

Україні, вочевидь, ближча якраз франко-німецька система екстреної допомоги. Це пов’язано як з принципом організації процесу, так і з ментальністю українців, вважає заступник головного лікаря Полтавської станції ЕМД Лариса Мирошниченко.

Нині на Полтавщині в системі ЕМД працюють 196 лікарів з невідкладних станів та 810 фельдшерів. Це – на майже півтора мільйони населення області.

Реформа ЕМД

Реформа ЕМД

За сучасними нормативами, на кожні 10000 населення має бути одна бригада екстреної допомоги. Не важко порахувати, що, у випадку Полтавської області, на зміні мають одночасно перебувати 145 таких бригад. Однак їх наразі 101. Більше не дозволяє фінансування.

– Існують райони, де зовсім немає лікарських бригад – лише фельдшерські, – каже Лариса Мирошниченко. – Також, якщо дотримуватися нормативу, то в деяких районах має чергувати всього одна бригада на зміну. Наприклад, в Чорнухинському – там проживає всього біля 12 000 осіб. Але ми розуміємо, що одна машина на зміні – це великий ризик. Адже допомоги можуть одночасно потребувати дві людини у різних кінцях району. Щоб не позбавляти пацієнтів шансу, тримаємо хоча б по дві машини у навіть найменших районах області.

– За рахунок чого це вдається? За рахунок зменшення кількості міських бригад. В обласному центрі має щозміни чергувати 29 бригад, але по факту їх 16-17. Тому що мешканців сільських районів ми теж не можемо залишити без допомоги, – каже Володимир Мохначов, начальник відділу медицини катастроф обласного Департаменту охорони здоров’я.

Реформа ЕМД

Реформа ЕМД

У Центрі екстреної медицини кажуть: за тих умов, що є наразі, на Полтавщині – оптимальне співвідношення лікарських та фельдшерських бригад.

– Ми не бачимо зараз нагальної необхідності міняти фельдшерів на парамедиків. Більше того, недавно відбулося розширене засідання керівників обласних Центрів ЕМД України – і такої необхідності не бачить ніхто з них, – говорить Мирошниченко. – Зараз у нас 26% викликів завершуються госпіталізацією. Іншим допомога надається на місці – так, щоб людину не треба було госпіталізувати, а наступного дня вона сама звернулася до сімейного лікаря, наприклад. Бо лікар ЕМД може поставити діагноз, визначитися з препаратами. Що матимемо з парамедиками? Чи не буде так, що вони госпіталізуватимуть більшість? І чи витримають це навантаження наявні потужності лікарень?

Утім, у випадку симбіозу двох систем, про який говорить МОЗ, перекосу у бік “хапай і вези” бути не повинно.

–  Систему охорони здоров’я наразі треба змінювати. І не тому, що система Семашко, яка діяла колись, погана. А тому, що нинішній стан економіки України просто не здатен забезпечити її функціонування. І, дійсно, пацієнти не отримують допомогу на належному рівні. Але ж змінювати варто систему, а не виймати окремий пазл з картини і намагатися на його місце вставити інший: іншого розміру, конфігурації, – говорить Мохначов. – Нам кажуть: парамедики доїздитимуть до пацієнта швидше. І швидше доправлятимуть його в лікарню. Але для цього обов’язково потрібні: достатня кількість бригад (одна на 10 000 населення); достатня кількість обладнаних реанімобілів та відремонтовані дороги. Без цього жодні змін не запустяться.

Крім того, залишається невирішеним питання, куди парамедики повинні транспортувати пацієнта. Відділення невідкладної медицини, ці “заводи з порятунку і виробництва здоров’я”, які ми бачимо в іноземних фільмах, на Полтавщині наразі не створені. Більше того, створити таке повноцінне відділення на базі вже наявних лікарень мало де вдасться.

– Ми рахували: створення сучасного відділення невідкладної медицини у Лубнах, центрі Західного госпітального округу, який об’єднав біля 200000 людей, вартуватиме приблизно 220 мільйонів гривень. Чи достатньо буде фінансування? Зміни реальні, якщо все реалізувати комплексно, – каже Володимир Мохначов.

В. Мохначев (ліворуч)

В. Мохначов (ліворуч)

Екстренно. Не плутати з невідкладно

У ЗУ “Про екстрену медичну допомогу” зазначено перелік станів, при яких на виклик має прибувати бригада ЕМД. Наразі, за даними обласного Центру екстреної медицини, статистика викликів має такий вигляд:

Реформа ЕМД

Реформа ЕМД

За умови, коли реальної госпіталізації потребує лише чверть пацієнтів, не всі виклики можуть вважатися екстреними. Тобто такими, коли відсутність допомоги у перші хвилини прямо загрожує життю. Але й непрофільними у Центрі ЕМД їх вважати не поспішають. Велика частина викликів на сьогодні – так звані “невідкладні”. Тобто, такі, коли без медичної допомоги дійсно не можна обійтися, але питання життя та смерті протягом найближчих хвилин не стоїть.

– Структура може змінитися, щезнути, але функція нікуди не щезає, – упевнений Володимир Мохначов. – У даному випадку функція – медична допомога населенню. Можемо ми відмовити людям у праві її отримувати? Не можемо. І не відмовимо. Навіть, якщо розуміємо, що до 80% виклик у нас зараз – не екстрені, а невідкладні. Але якщо в людини температура вночі – хто їй допоможе? Якщо підвищення тиску чи сильний біль у животі? Тому ми продовжимо обслуговувати ці виклики, лише зважаючи на пріоритетність: на екстрений виклик бригада у місті повинна прибути протягом 10 хвилин, на невідкладний може їхати до години.

Сортування викликів – справа диспетчерів. Для цього існують певні протоколи, які допомагають правильно поставити запитання. Головне, користуватися ними.

Змінити ситуацію може розподіл допомоги на екстрену та невідкладну. Зараз на Полтавщині думають над цим. Невідкладна допомога, на думку моїх співрозмовників, має бути у відповідальності Центрів первинної медико-санітарної допомоги та сімейних лікарів. Обладнана автівка, чергові медсестра та лікар можуть стати вирішенням питання. Викликатимуть її за іншими номерами чи диспетчерська служба буде єдиною – ще не відомо. У європейській практиці реалізовано різні сценарії. У деяких районах області – Решетиліському, Лубенському – це вже працює. Однак має стати системою на території всієї області.

“Невідкладна” допомога досі не отримала достатнього врегулювання на законодавчому рівні. Зміни на рівні первинної допомоги розпочались рік тому, і саме до цієї ланки медичної допомоги мала б бути віднесена “невідкладна”, адже частіше за все йдеться про загострення хронічних хвороб та звичайні маніпуляції. Але для цього потрібно, щоб всі пацієнти уклали декларації з лікарем, а заклади первинної медичної допомоги створили можливість надання допомоги у вихідні, свята та позаробочий час. Однак наразі цих змін ще немає, реформа триває, тож сьогодні навіть якщо виклик не екстрений, але зрозуміло, що людині потрібна медична допомога, на нього їде бригада ЕМД, бо залишати людину без медичної допомоги не можна, –  пояснює ситуацію фахівець МОЗ Роман Ланський.

Вік учись

Центр ЕМД та медицини катастроф

Центр ЕМД та медицини катастроф

У концепції йдеться і про зміну підходів до навчання фахівців служби ЕМД. Так, щоб працювати парамедиком, потрібно навчатися три роки. Фельдшерам дадуть змогу перекваліфікуватися після кількамісячних курсів. Водії санітарних автомобілів муситимуть пройти навчання на медичних техніків, щоб бути повноцінними помічниками бригаді на виїзді, а не лише “таксистами”.

– Не обов’язково всіх перевчати на парамедиків, – переконана заступник головного лікаря станції ЕМД. – Але, в будь-якому разі, проти додаткового навчання наші лікарі та фельдшери не заперечують. Зараз у нас придбали нове обладнання для тренінгового центру, тож така можливість є.

– Час від часу влаштовуємо для працівників “екстренки” стрес-тести, – розказує Володимир Мохначов. – Беремо манекени, виїздимо в райони. Телефонуємо 103, розказуємо легенду: ДТП на трасі, наприклад, один постраждалий. Вмикаємо камеру та секундомір. І фіксуємо все: коли прибула бригада, як вийшли з машини, як рятували відповідно до “ввідних”, як транспортували, чи зустрічали у відділенні, чи підготовлена операційна до приїзду, які маніпуляції провели. А потім розбираємо плюси і мінуси зробленого.

Щоправда, існують сумніви щодо водіїв: чи захочуть вони вчитися, брати на себе додаткову відповідальність при такій неконкурентноздатній зарплаті? Брак професіоналів за кермом – уже сьогодні одна з тих проблем, яка не дозволяє збільшити кількість бригад на зміні. З іншого боку, ті, хто вже уміє виконувати серцево-легеневу реанмацію та зупиняти критичну кровотечц, теж існують.

Манекен тренувальний

Манекен тренувальний

– Не думаю, що я підготовлений нині гірше парамедика, – каже фельдшер з 20-річним досвідом Олег Третяк. – І не думаю, що парамедики зараз “зайдуть” в Україні. По-перше, через загальний стан здоров’я населення. Загальну диспансеризацію відмінили, люди не слідкують за своїм здоров’ям, тож у нас нині дійсно хвора нація. І краще, щоб у складі бригади був лікар, здатний надати більш специфічну допомогу, ввести додаткові препарати, наприклад, при інсульті. По-друге, люди часто відмовляються від госпіталізації, навіть якщо вона потрібна. Наприклад, проблеми з серцево-судинною системою. Але людина просить уколоти на місці і не їхати в лікарню, бо в неї елементарно немає коштів там перебувати. Це погано, але це так є. Думаю, не всі фельдшери, які працюють давно, погодяться на перенавчання. Багатьом буде легше змінити роботу, вийти на пенсію або поїхати працювати за кордон – зараз це популярно.

Лікар з невідкладних станів Марина Сребродольська вчитися на парамедика, якщо це стане умовою роботи в службі ЕМД, цілком готова. Вже 15 років вона працює на реанімаційній бригаді (хоч офіційно такого розподілу наразі не існує), а також лікарем-анестезіологом у психіатричній лікарні. Також вона – постійний учасник всеукраїнських змагань бригад ЕМД і не раз спостерігала, як рятують колеги з Литви, Польщі та інших країн. Вважає, що міжнародні протоколи надання допомоги дійсно працюють, а швидкість таки має значення:

– Звісно, вчитимуся. Витися взагалі корисно все життя. Я – не людина відділення, хочу бути в екстреній допомозі. Думаю, підвищення зарплати могло б покращити мотивацію медиків “екстренки”. Але тут є нюанс: якість роботи також має підвищуватися. Бо якщо залишаться люди, які робитимуть “що-небудь” за більші гроші, то це навряд чи той ефект, який потрібен. Іще важливий момент – ставлення пацієнтів. Зараз воно змінилося не в кращий бік. У медиках апріорі бачать хабарників, підозрюють нас у бажанні нажитися, відбути зміну, а не врятувати життя. Хоча це – не так. Таке ставлення дуже знижує мотивацію, і особливо – медиків-початківців, які щойно прийшли в професію.

Марина Сребродольська з командою на професійних змаганнях

Марина Сребродольська з командою на професійних змаганнях

Ефективна диспетчеризація

– Протягом 2018 року потрібно ухвалити дуже багато підзаконних нормативно-правових актів, які дозволять нормально запрацювати реформі екстреної медицини. Це, до прикладу, протоколи обробки виклику – такі собі “скрипти” для диспетчера. Вони допомагають визначити, чи потребує людина виїзду бригади екстреної допомоги чи іншого виду медичної допомоги. Крім того, зараз диспетчер боїться відмовити у виїзді бригади, бо остерігається наслідків для себе, оскільки всю відповідальність за прийняття рішення несе він. А якщо він чітко буде відпрацьовувати протокол – це знімає з нього відповідальність, – пояснює Роман Ланський, який керує проектом модернізації оперативно-диспетчерських служб ЕМД.

Р.Ланський

Р. Ланський

У полтавському Центрі екстреної медичної допомоги – велика диспетчерська, зайнята диспетчерами лише на третину. Зараз тут приймають виклики з Полтави та Полтавського району. А планують – з усієї області. До зростання навантаження готові медики, але поки що не готовим виявилося обладнання операторів зв’язку. Питання сподіваються вирішити уже до кінця року.

Диспетчерська

Диспетчерська

Старший диспетчер Ірина Серга говорить: всі розмови записуються і ведуться за протоколом. Якщо виклик чіткий, зрозумілий, то з моменту його отримання до виїзду бригади минає 1-1,5 хв. Якщо ж людина не може сформулювати, де знаходиться потерпілий, що сталося. То часу йде більше. Якщо буде надана можливість автоматично визначати приблизне місце знаходження людини, яка телефонує у швидку, то це помітно пришвидшить процес виїзду бригади. Оскільки всі карети ЕМД обладнанні системою GPS, то диспетчери можуть відслідкувати їх місце знаходження на великому екрані у будь-який момент часу і відправити на виклик вільну бригаду, яка перебуває найближче до місця події.

– Диспетчер може відмовити у виклику, якщо розуміє, що медична допомога там не потрібна або якщо поведінка того, хто викликає, занадто агресивна. Бо це може загрожувати безпеці бригади, – каже Серга. – Утім, рішення про відмову він ухвалює лише після консультації зі старшим диспетчером.

Таких відмов наразі – не більше 1%.

Диспетчерська

Диспетчерська

Окрім диспетчерів, на зміні перебуває лікар. З ним можна проконсультуватися, якщо ситуація не є екстреною.

– Але насправді люди, у більшості, не готові брати на себе будь-яку відповідальність. Навіть якщо ситуація цілком контрольована, розмова закінчується словами: «”Все-таки хай приїде бригада, бо ми не медики”. Взагалі, наші диспетчери готові консультувати по телефону, яку допомогу можуть надати свідки події, допоки їде бригада, наприклад. Це актуально під час ДТП та інших нещасних випадків. Але мало хто готовий слухати. Частіше це молодь. Інші кидають слухавку зі словами: “Швидше їдьте”.

Існує перелік питань, які диспетчер повинен поставити, аби точніше з’ясувати, що сталося, і кваліфікувати виклик як екстрений чи невідкладний. А також чітко передати інформацію бригаді.

– Буває, що диспетчерів свідомо водять в оману. Із нашої практики: надійшов виклик про жінку з втратою свідомості і зупинкою дихання. Звісно, ми летимо на місце, піднімаємося в квартиру з усім оснащенням. І бачимо пані, цілком при тямі, але в стані істерики. Вона посварилася з чоловіком і у неї просто болить голова. Здається, це точно не робота для бригади екстреної допомоги. Також буває, що люди викликають ЕМД, щоб не витрачатися на прописані сімейним лікарем препарати, – ділиться лікар Сребродольська.

Поки що впливу на таких “розумників” не існує. Навіть попри те, що вони реально забирають шанс на допомогу у тих, хто її потребує. І попри те, що один виїзд бригади ЕМД обходиться бюджету у понад півтисячі гривень. До речі, цей феномен – виклики “швидкої” з відносно дріб’язкових приводів – зустрічається і в більш розвинених країнах. Так, в США це є єдиним способом отримати медичну допомогу для людини, що не має медичної страховки. Парамедики везуть у госпіталь всіх, і у підсумку це призводить до системного марнотратства. Також пацієнти звертаються до служби екстреної допомоги, щоб уникнути черг у поліклініці, не відпрошуватися до лікаря з роботи або використовують карету “швидкої” як безкоштовне таксі.

Наприклад, людина підвернула ногу три дні тому, розтягнення досі болить – чому б не поїхати у травмпункт на “швидкій”? І навряд чи проблему з такими викликами вдасться вирішити найближчим часом. Хіба що збільшити довіру до лікарів первинної ланки та збільшити доступність до спеціалістів, у тому числі – за допомогою зменшення черг та наявності електронного запису до фахівців.

Днями прем’єр-міністр Володимир Гройсман заявив, що на реформу “екстренки” не вистачає 11 млрд гривень. Але, здається, справа не лише в грошах. І медикам, і пацієнтам варто ставитися один до одного з більшою повагою, а до своїх обов’язків – з більшою відповідальністю. Бо ефективна зміна будь-якої системи передбачає і зміни в суспільній свідомості. Інакше реформа видаватиметься штучним, а отже, і нежиттєздатним утворенням.

(Інфографіка – Тетяна Домненко).

17 жовтня 2018